Кривцун Александр Валерьевич

Тактика при повреждении коленного сустава

В процессе размышления о статье про восстановление после артроскопии коленного сустава пришел к выводу, что начать надо чуть раньше, а именно с тактики (лечебно-диагностической) при повреждении коленного сустава.

Итак, в качестве примера возьмем игрока, во время игры (или тренировки, или просто поскользнувшись на лестнице…) повредившему коленный сустав. Например, неудачно приземлился, почувствовал резкую боль, после чего колено опухло, больно ходить, а бегать вообще невозможно.

Если подобная ситуация случилась, то первая тактика всегда одинаковая: холод, иммобилизация, возвышенное положение конечности. Если ходить вообще невозможно, то обращаться к доктору надо немедленно. Для этого в городе Минске круглосуточно работают травмопункты в БСМП, 6-й ГКБ и РНПЦТиО (так теперь называется НИИТО, Институт травматологии и ортопедии). Травмопункты спасают пострадавших из закрепленных за ними поликлиник, поэтому прежде чем ехать куда-нибудь, желательно уточнить по телефону, к какому учреждению вы относитесь.

Обычно визит к доктору заканчивается тем, что выполняется рентгенограмма, ставится какой-либо диагноз, типа повреждения боковой связки или мениска, даются рекомендации (их редко кто слушает внимательно) и выполняется иммобилизация гипсовой лонгетой (это если большой отек и пострадавший громко стонет, в других случаях колено не фиксируется ничем). И возникает вопрос «А что дальше?».

Сначала поясню суть происходящего в травмопункте. Рентгенограмма выполняется для исключения повреждения костей (посмотреть, есть ли перелом), связок и менисков на рентгенограмме не видно. Диагноз при первичном осмотре ставится весьма предположительно на основании жалоб (особенно описания механизма травмы) и осмотра коленного сустава. Ну и первая помощь фактически универсальная при любом повреждении колена, она и выполняется…

А дальше надо дня через 3-4-5 повторно попасть на прием к травматологу, желательно к такому, который будет иметь достаточно времени подробно расспросить вас о механизме травмы и внимательно осмотреть (в поликлинике, как правило, это весьма затруднительно, потому что под дверью сидит толпа разъяренных больных…). За это время острый болевой синдром как правило проходит и можно уже более достоверно поставить диагноз и определиться с тактикой дальнейшего обследования и лечения…

Вариантов тут несколько: первый самый простой – боль прошла почти полностью, отека нет, ходить можно практически без боли, сохраняются какие-то болезненные ощущения только при максимальном сгибании, например. Делать при этом ничего не надо, дать колену еще пару дней восстановиться, помазать его противовоспалительными мазями и потихоньку начинать шевелиться…

Если же боль и отек сохраняется…

Обычно сомнения в тактике возникают при подозрении на повреждение менисков или ПКС. Тактика при повреждении боковых связок более понятна и обычно сомнения не вызывает.

Итак, 2 основных варианта…

1) Консервативный вариант (не от слова консервы, это один из методов лечения, есть оперативный, а есть консервативный): продолжить иммобилизацию лонгетой недель до 2-3, потом после снятия гипса пройти курс восстановительного лечения и оценить, как будет вести себя колено. Этот метод вполне подходит для большинства обычных людей, для которых кратчайшие сроки восстановления не имеют определяющего значения.

Тем же, для кого крайне важно восстановиться как можно раньше (я имею в виду прежде всего профессиональных спортсменов, которые своими ногами зарабатывают себе на хлеб), и кто не может ждать 3-4 недели, целесообразно выполнение артроскопии – это и есть 2)оперативный вариант.

Артроскопия – это современный метод оперативного вмешательства, суть которого в следующем: через 2 небольших разреза (по 1 см каждый) в коленный сустав вводится видеокамера и выполняется осмотр коленного сустава изнутри на экране телевизора. Первая часть любой артроскопии – диагностическая. Это позволяет глазами увидеть основные внутренние элементы коленного сустава: внутренний и наружный мениски, переднюю крестообразную связку, состояние суставного хряща, наличие свободных элементов (т.н. суставная мышь). Достоверность диагноза при этом очень высокая, больше 90%. Некоторые обнаруживаемые повреждения сразу же устраняются – удаляется поврежденная часть менисков, свободные тела, при повреждении хряща обрабатываются края дефекта хряща и т.д. Это т.н. лечебная часть операции.

Еще раз хочу подчеркнуть, что артроскопия – это операция, которая выполняется в операционной, под анестезией, и все осложнения, которые могут произойти при операции, могут быть и при артроскопии. Это я к тому, чтобы предупредить чересчур легкомысленное отношение к данному методу. Но по своей диагностической и лечебной ценности этот метод аналогов не имеет.

Здесь целесообразно упомянуть про МРТ. МРТ (магнитно-резонансная томография) – современный диагностический неинвазивный (т.е. без инвазии, без разреза…) метод, который позволяет визуализировать (увидеть) мягкие ткани. Вот на МРТ (в отличии от рентгенографии) и можно увидеть мениски, крестообразные и боковые связки и т.д. Но, к сожалению, достоверность данных МРТ часто не позволяет точно установить диагноз и характер внутрисуставных повреждений. Очень часто в заключении МРТ ставится диагноз разрыв мениска, а при артроскопии мениск оказывается цел, а выявляется разрыв ПКС, например, и т.д. К тому же стоимость МРТ достаточно высока, а чтобы попасть на МРТ бесплатно, надо потратить месяца 1,5-2 в хождениях по поликлиникам и стоянии в очередях.

Поэтому в остром случае, который мы и рассматриваем, МРТ является скорее вспомогательным методом, который помогает определиться в сомнительных случаях, а основным диагностическим инструментом являются глаза и руки врача.

На этом, пожалуй, можно закончить первую часть разговора про повреждение коленного сустава. В следующий раз поговорим о восстановлении после артроскопии.

Теги: травма | коленный сустав